دكتر ملك زاده اعلام كرد:

تازه ترین نتایج 25 سال پیوند كبد ایران و صعود شیراز به بام جهان

تازه ترین نتایج 25 سال پیوند كبد ایران و صعود شیراز به بام جهان به گزارش مطب نما آمارها نشان داده است ایران سالانه شاهد بروز15هزار مورد نارسایی كبد و مرگ بیش از5هزار ایرانی است؛اما به قول معاون وزیربهداشت، كشور توانسته با انجام بیشتر از 6 هزار پیوند كبد موفق، به ركوردهای خیره كننده ای درنجات جان بسیاری ازمبتلایان به این بیماری طی ربع قرن تلاش برسد.


به گزارش روز شنبه گروه علمی ایرنا از پژوهشكده بیماری های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی تهران، اولین پیوند كبد در سال 1963 در «دنور» آمریكا توسط دكتر «توماس استارزل» انجام شد كه بیمار سپس 20 ساعت، با وجود تلاش فراوان و مصرف ده ها كیسه خون فوت كرد؛ اما تلاش این جراح بزرگ در ادامه موجب شد آغازین پیوند كبد موفق در سال 1967 صورت گیرد.
سرانجام سپس كشف داروی معجزه آسای «سیكلوسپورین» و استفاده از آن در دهه 1980، تحولی عظیم در پیوند كبد رخ داد، به گونه ای كه پیوند كبد بعنوان روشی عملی برای نجات جان خیلی از مبتلایان نارسایی كبد درجهان پذیرفته شد.
با گذشت بیشتر از 5 دهه از آغازین پیوند كبد موفق دنیا، داده های بین المللی نشان داده است كه سالانه به صورت متوسط بیشتر از 25 هزار پیوند كبد موفق در سراسر جهان انجام میگردد و این رقم، هر سال در حال افزایش است؛ چنانچه در سال 2015، 27 هزار و 575 پیوند كبد ( با سهم 79 درصدی اهدا كنندگان مرگ مغزی و 21 درصدی اهداكنندگان زنده) انجام شده كه حاكی از افزایش 6 درصدی نسبت به 2014 است.

** «پیوند كبد» ایران، از قلب شیراز تا بام منطقه
بیست و شش سال پس از دستاورد تاریخی آغازین پیوند كبد موفق جهان، شیراز با انجام اولین پیوند كبد توسط تیمی به سرپرستی دكتر سید علی ملك حسینی در سال (1372/1993)، چشمان نگران بیماران نارسایی كبد نیازمند پیوند را به «بیمارستان نمازی» معطوف كرد؛ جایی كه بعدها، تبدیل به قطب پیوند كبد و مهد آموزش و تربیت ده ها جراح كبد در سطح ملی و بین المللی به دست «پدر پیوند كبد ایران » شد و تحت حمایت و راهنمایی وی، كشور شاهد رویش 8 مركز دیگر پیوند كبد در برخی از شهرها شامل تهران، مشهد، كرمان، اصفهان، اهواز، تبریز و رشت همراه با توسعه قابلیتهای علمی، مهارتی وتجهیزاتی پیوند كبد در هر یك از این مراكز شد.
اكنون ایرانی ها مفتخر هستند كه سپس 25 سال تلاش بی وقفه پزشكان متخصص و جراحان و به مدد دانش ارتقا یافته پیوند كبد و درآمیختگی آن با فرهنگ غنی اهدای عضو، كشورشان كه در حلقه 10 كشور برتر این دانش و تخصص پیشرفته پزشكی قرار گرفته، در «پیوند كبد از بیماران مرگ مغزی» بر بام منطقه ایستاده است.

**نتایج اولین مطالعه درباره دو دهه پیوند كبد در ایران
دكتر سید علی ملك حسینی استاد دانشگاه علوم پزشكی شیراز، دكتر رضا ملك زاده رییس پژوهشكده بیماری های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی تهران، دكتر علی جعفریان جراح و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران، دكتر بیژن اقتصاد متخصص پیوند اعضا از دانشگاه كلیولند آمریكا و 20 تن از همكارانشان در تیمهای پیوند كبد ایران، با اتكا به داده هایی كه با همكاری مراكز مجری برنامه پیوند كبد و پژوهشكده بیماری های گوارش و كبد علوم پزشكی تهران جمع آوری شده، مطالعه ای انجام داده اند كه برای اولین بار، جزئیات كاملی از موفقیتهای ایران در مراكز پیوند كبد را شرح داده و اطلاعاتی درباره وضعیت پیوند كبد از اهداكنندگان زنده و مرگ مغزی درمراكز فعال، سنین دریافت كنندگان كبد پیوندی، علت بیماری گیرندگان، نتایج پیوند، شانس بقای بیماران دریافت كننده كبد پیوندی و... نمایش كرده و به شناسایی مناطقی از كشور می پردازد كه با كمبود اهدای كبد مواجه بوده و نیازمند تلاشهای اجتماعی نهادهای دولتی و مدنی برای افزایش خدمات پیوند كبد به بیماران نیازمند هستند.

** انجام بیشتر از 6 هزار پیوند كبد با ثبت یك ركورد بی سابقه
دكتر رضا ملك زاده از نویسندگان مطالعه « وضعیت پیوند كبد در ایران » با تشریح نتایج این مطالعه، به تعداد پیوندهای انجام شده در كشور اشاره نمود و اظهار داشت: 6 هزار و 301 پیوند كبد طی 25 پارسال (1372- 1397) در ایران انجام شده كه 5 هزار و 819 پیوند كبد از بیماران مرگ مغزی و482 پیوند كبد باز مربوط به اهداكنندگان زنده (صرفا بستگان فرد گیرنده) بوده است.
رییس انجمن گوارش و كبد، این میزان اهدای كبد از بیماران مرگ مغزی در ایران را یك ركورد شگفت انگیز، بی نظیر و قابل تقدیر توصیف كرد.

** تعداد پیوند كبد بالغین و كودكان در ایران
وی اضافه كرد: از مجموع پیوند كبد انجام شده در ایران، 5 هزار و 166 مورد مربوط به بالغین و یكهزار و 135 مورد مربوط به كودكان بوده است.

** سهم 9 مركز فعال ایران در پیوند كبد
رییس پژوهشكده بیماری های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی تهران، سپس به تعداد پیوند كبد انجام شده به تفكیك 9 مركز فعال كشور اشاره نمود و اظهار داشت: سهم شیراز با بیشتر از دو دهه سابقه فعالیت، 4871 پیوند، مركز اول تهران- بیمارستان امام خمینی 850 پیوند، مركز دوم تهران - بیمارستان طالقانی 160 پیوند، مشهد 261 پیوند، كرمان 62 پیوند، اصفهان 70 پیوند، اهواز 11 پیوند، رشت 10 پیوند و تبریز 6 پیوند بوده و البته درصد موفقیت هر یك از این مراكز در پیوند كبد كودكان و بزرگسالان متفاوت می باشد.

**شیراز، قلب تپنده «پیوند كبد اهداكنندگان زنده» در ایران
ملك زاده با تاكید بر این كه كبد قابل پیوند افراد زنده، صرفا از بستگان درجه اول فرد بیمار دریافت می شود، اضافه كرد: طی دو دهه گذشته، ازبین 9 مركز فعال كشور، فقط مركز پیوند اعضای شیراز، پیوند كبد از اهداكنندگان زنده كه جراحی بسیار دشوار و پیشرفته ای است، داشته و شمار آن به 482 مورد می رسد و باقی مراكز، پیوند كبد از اهداكننده زنده نداشته اند.

** شیراز بر بام «پیوند كبد از بیماران مرگ مغزی» جهان
سال 1396 را باید سال جهشی دوباره برای قطب پیوند كبد ایران دانست. سالی كه شیراز، ركورد جهانی «مركز پیوند عضو پیتسبورگ» آمریكا را در پیوند كبد از بیماران مرگ مغزی شكست و بر بام جهان ایستاد.
علی ملك حسینی در تشریح این ركورد شكنی شیراز اظهار داشت: مركز پیوند اعضای شیراز بعنوان قدیمی ترین و بزرگترین مركز پیوند عضو در ایران با انجام 638 پیوند كبد در سال گذشته، ركورد 561 پیوند كبد سالانه جهان كه متعلق به مركز پیوند پیتسبورگ آمریكا بود را شكست.
به گفته پدر پیوند كبد ایران، مركز پیوند اعضای شیراز، همین طور موفقیتهای بسیاری در پیوند كلیه و سایر اعضا باز داشته است. بعنوان مثال، تابحال 4469 پیوند كلیه، 154 پیوند كلیه – پانكراس، 64 پیوند پانكراس، 33 پیوند روده و 21 پیوند همزمان چند عضو در ناحیه شكم داشته است.

** گروه سنی كه بیشترین پیوند كبد در ایران را داشته اند
یكی از مهمترین پرسشهایی كه درمورد تمام بیماری ها، پراهمیت جلوه می كند، گروه های سنی درگیر آن بیماری است. دكتر ملك زاده، رییس پژوهشكده بیماری های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی تهران درباره سن گیرندگان كبد پیوندی در 9 مركز فعال ایران باز اظهار داشت: نتایج مطالعه ما نشان داده است طی دو و نیم دهه گذشته، گروه سنی 46 تا 55 سال بیشترین پیوند كبد را با سهم حدود 20 درصدی داشته اند و سپس، افراد سنین 36 تا 45 سال، 26 تا 35 سال، كمتر از 12 سال، 56 تا 65 سال، 19 تا 25 سال، 12 تا 18 سال، و بالای 65 سال قرار دارند.

**ركورد بی نظیر ایران در شانس بقای 20 ساله دریافت كنندگان كبد پیوندی
استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشكی تهران شانس بقای یك، 5 و 10 ساله بالغین دریافت كننده كبد پیوندی را به ترتیب 85 درصد، 77 درصد و 71 درصد و بقای یك، پنج و 10 ساله را برای اطفال دریافت كننده كبد، 76 درصد، 67 درصد و 56 درصد اعلام نمود و اظهار داشت: به صورت كلی، طی یك دوره 20 ساله، 77.4 درصد بیماران پیوند شده به حیات خود ادامه داده اند كه این ركوردی بی نظیر برای انجام پیوند كبد طی دوره بیست ساله در دنیا شمرده می شود.

** بیشترین علل پیوند كبد با استناد به نتایج 9 مركز فعال در ایران
نویسنده مطالعه «پیوند كبد در ایران» با استناد به نتایج این مطالعه درباب شاخص ترین علل پیوند كبد انجام شده در میان بزرگسالان و كودكان در 9 مركز فعال كشورگفت: هپاتیت بی، كریپتوژنیك ( بیماری با بیشترین علت كبد چرب)، التهاب مجاری صفراوی، هپاتیت اتوایمیون، هپاتیت سی، كارسینوم سلولهای كبدی، بیماری ویلسون (نوعی اختلال ارثی در متابولیسم)، كلیگلر نجار ( فقدان آنزیم های لازم برای ترشح صفرا از كبد)، هپاتیت ناشی از كبد چرب غیرالكلی و سیروز اولیه صفراوی مهمترین عوامل بروز نارسایی كبد و در نهایت پیوند كبد بزرگسالان در شش مركز مجری برنامه پیوند كبد بوده است.
وی از انسداد صفراوی، بیماری ویلسون، كلستاز داخل كبدی ارثی، كریپتوژنیك ( بیماری با بیشترین علت كبد چرب)، تیروزینمیا ( ناهنجاری متابولیك مادرزادی)، هپاتیت اتوایمیون، كلیگلر نجار ( فقدان آنزیمهای لازم برای ترشح صفرا از كبد)، هیپركلسترولمی ( بالا بودن چربی خون)، هپاتیت نوزادی، التهاب مجاری صفراوی بعنوان مهمترین عوامل پیوند كبد كودكان در مراكز پیوند كبد ایران نام برد.

** مهمترین علل نارسایی كبد در ایران
ملك زاده اما، مهمترین علل نارسایی كبد و مرگ زودرس ناشی از آنرا هپاتیت بی و سی دانست و اظهار داشت: هم اكنون یك میلیون و 500 هزار نفر در ایران ناقل هپاتیت بی و 300 هزار نفر ناقل هپاتیت سی هستند.
فوق تخصص بیماری های گوارش و كبد، سیروز كبدی را یكی از مهمترین آثار وعوارض مبتلاشدن به هپاتیت بی، هپاتیت سی و كبد چرب غیرالكلی در صورت عدم درمان برشمرد و اظهار داشت: متاسفانه سهم سیروز كبدی ناشی از كبد چرب غیرالكلی كه عموما به سبب پرخوری، بی تحركی و چاقی در ایران رخ می دهد، رو به افزایش است.

** سهم عوامل تشخیصی در افزایش پیوند كبد ناشی از هپاتیت های ویروسی
فوق تخصص بیماری های گوارش و كبد، به نكته مهمی در زمینه وقوع نارسایی كبد حاصل از هپاتیتهای ویروسی اشاره نمود و اظهار داشت: تعداد قابل توجهی از پیوند كبد انجام شده در ایران به سبب نارسایی كبدی ناشی از هپاتیت ها بوده است كه متاسفانه به علل «تشخیص دیر و درمان دیرهنگام» یا «تشخیص زود اما درمان دیرهنگام ناشی از مشكلات محل سكونت و عدم امكان دسترسی به مراكز خدمات تخصصی پیوند كبد» بروز كرده است؛هر چند كه تاثیر تاخیرات بالقوه در یافتن كبد قابل پیوند از طرف اهدا كنندگان كه ناشی از شرایط دشوار این نوع پیوند است را نمی توان در تعلل بیماران برای اقدامات پیوند نادیده گرفت.

** مرگ زودرس بیشتر از نیمی از مبتلایان بیماری های مزمن كبدی در كشور
به گفته رییس انجمن گوارش و كبد ایران، بیماری های مزمن كبدی جزو عوامل مهم مرگهای زودرس در ایران است ؛ به صورتی كه 64 درصد افرادی كه بر اثر این بیماری ها در كشور فوت می كنند، كمتر از 70 سال دارند و 22 درصد آنها زیر 50 سال هستند و گرفتار مرگ خیلی زودرس می شوند!

**مرگ 5400 ایرانی بر اثر بیماری های مزمن كبد طی سال گذشته
وی به تازه ترین آمار مرگهای ناشی از نارسایی كبد هر دو جنس در ایران طی سال 96 اشاره نمود و اظهار داشت: در سال گذشته، 5 هزار و 400 نفر در كشور، بر اثر بیماری های مزمن كبدی جان خودرا از دست دادند كه از این مجموع، 4 هزار شامل 3 هزار فرد (56 درصد) زیر 70 سال و 1000 فرد (19 درصد) زیر 50 سال بوده و گرفتار مرگ زودرس و خیلی زودرس شدند.

** كبد ایرانیان با چاقی و بی تحركی چرب تر شده است
ملك زاده، با آگهی نسبت به روند شیوع چاقی در ایران، آنرا یك عامل خطرمهم برای بروزكبد چرب دانست و اظهار داشت: متاسفانه سهم كبد چرب در بروز مبتلاشدن به نارسایی های مزمن كبدی در ایران در حال افزایش می باشد و به جرآت می توان گفت كاهش پرخوری و افزایش تحرك، دو نیاز بسیار ضروری برای سلامت كبد ایرانی ها است.
اهمیت كنترل اضافه وزن به حدی است كه به قول دكتر ملك زاده، آسیبی كه چاقی به كبد می زند بیشتر از لطمه هپاتیت سی به كبد است، تا آن جا كه بخشی از درمان مبتلایان بیماری های مزمن كبدی، داروست و بخش دیگر، درمان چاقی در افراد دارای اضافه وزن است

** نگاهی به گامهای بلند ایران در جلوگیری از مرگهای زودرس كبدی با كنترل، درمان و پیوند
براساس گزارش پژوهشكده بیماری های گوارش وكبد علوم پزشكی تهران، بااینكه مرگهای زودرس ناشی از نارسایی كبد، یكی از دغدغه های مهم نظام سلامت ایران است اما موفقیتهای فوق العاده، هم در پیشگیری وكنترل هپاتیهای ویروسی عامل بیماری و هم دستاوردهای قابل رقابت با كشورهای پیشرفته در زمینه پیوند كبد، كشور را جزو پیشتازان قرار داده است.
ایران در حوزه پیشگیری، در گام نخست به سراغ ریشه كنی هپاتیت بی رفت و با چهار روش واكسیناسیون نوزادان، واكسیناسیون نوجوانان و بالغین واكسینه نشده، جلوگیری از انتقال هپاتیت بی از مادران مبتلا به نوزادان و درمان موثر تمام ناقلان هپاتیت بی شناسایی شده كه بیماری فعال دارند؛ همه تلاش خودرا برای كنترل این بیماری به كار گرفت و به اهداف تعیین شده نظام سلامت و سازمان بهداشت جهانی نزدیك و نزدیك تر شد.
در گام بعدی، ایران طی یك موفقیت بسیار بزرگ، با تولید داروهای خوراكی موثرعلیه هپاتیت سی، به درمان قطعی، كامل، آسان و ارزان این بیماری رسید و هزاران بیمار را از خطر نارسایی كبد، انجام عمل پیوند كبد و حتی مرگ زودرس ناشی از آن با كمترین هزینه ممكن در قیاس با هزینه های سرسام آور جهانی، رهایی بخشید و در كنار این اتفاق مهم، اقداماتی را برای گروه های پرخطر همچون معتادان تزریقی، زندانیان و مبتلایان اچ آی وی، جهت كنترل هپاتیت سی و معرفی مبتلایان به مراكز بهداشتی برای دریافت خدمات درمانی رایگان، شروع كرد.

**امیدواری ایران برای ریشه كنی هپاتیت بی و سی تا 15 سال آینده
این گامها كه از غول هپاتیت سی، یك بیماری قابل درمان آسان ساخت، به قول دكتر ملك زاده، معاون وزیر بهداشت تا جایی اهمیت داشتند كه حالا ایران را به ریشه كنی هپاتیت بی و سی بعنوان دو عامل بسیار موثر نارسایی كبد، طی یك برنامه 15 ساله بسیار امیدوار كرده است.
اقدام دیگر ایران به نجات مبتلایان نارسایی حاد كبدی (Acute liver failure) معطوف بود كه دارای شانس بقای كمتر از20 درصد در صورت عدم پیوند كبد بودند. اقدامی كه در ابتدا دشوارهای فراوانی به همراه داشت.
دكتر علی ملك حسینی، پدر پیوند كبد ایران از رنجهای پیوند كبد در كشور گفت و از ناآگاهی عمومی شدید و رنج آور در مورد مرگ مغزی و امكان اهدای عضو این بیماران حتی در میان افراد تحصیلكرده، نبود فتوای مذهبی راهگشا برای پیوند عضو بیماران مرگ مغزی، فقدان قانون اهدای عضو، كمبودهای مالی ناشی از جنگ ویرانگر تحمیلی، ناكافی بودن تختها و تجهیزات بیمارستانی، كمبود پرستاران، متخصصان و جراحان و باز كاركنان آموزش دیده برای پشتیبانی نظام مند از فرایند اهدای عضو و... بعنوان مجموع شرایط ایران پیش از جهش فوق العاده در پیوند كبد نام برد.
اما به قول پدر پیوند كبد ایران، این رنجها دیری نپایید ؛ سال 1368، با صدور فتوای راهگشای امام خمینی (ره) درباب امكان اهدای عضو بیماران مرگ مغزی كه دكتر ایرج فاضل نقش بسیار موثری در پیگیری تا مرحله صدور آن داشت و در ادامه با تصویب قانون اهدای عضو بیماران مرگ مغزی در مجلس، گام بلند ایران برای نجات بیماران نیازمند پیوند برداشته شد و این كشور، با آموزش مردم و بكارگیری كاركنان آموزش دیده برای شناسایی بیماران توانست به مسیر موفقیتهای خود ادامه دهد.

** افزایش شمار واحدهای شناسایی بیماران مرگ مغزی به 53 واحد و ثبت ركورد بی نظیر در اهدای كبد
ملك زاده معاون وزیر بهداشت باز در ادامه تشریح دستاوردهای ایران برای اوجگیری «پیوند كبد» اظهار داشت: ما حالا شاهد افزایش قابل توجه مراكز شناسایی بیماران مرگ مغزی به 53 واحد هستیم و این تلاش سبب شده كه 90 درصد پیوند كبد در كشور با اهدای بیماران مرگ مغزی صورت گیرد و 700 مورد اهدای كبد سالانه بیماران مرگ مغزی را شاهد باشیم كه این یك ركورد بی نظیر در جهان است. افزایش دسترسی به اهدا كنندگان متوفی كبد، همین طور دستیابی به اهداكنندگان متوفی كلیه برای بیماران نیازمند و در نهایت كاهش فشار ناشی از شرایط بر اطرافیان زنده فرد بیمار برای پیوند كلیه را به دنبال داشته است.

** احداث نظام ثبت بیماران نیازمند پیوند كبد
ایجاد نظام ثبت بیماران نیازمند پیوند كبد، اقدام دیگر ایران بوده است كه به قول رییس انجمن گوارش و كبد ایران، كمك موثری به سازماندهی بهتر توزیع كبد پیوندی برمبنای نیاز مناطق مختلف كشور كرده است.

** افزایش شانس بقا و كیفیت زندگی دریافت كنندگان كبد پیوندی
همچنین به قول دكتر ملك حسینی، باوجود مشكلات در زمینه بقای كم بیماران در سالهای اولیه فعالیت مراكز پیوند كبد كشور، حالا كیفیت زندگی و بقای بیمارانی كه كبد پیوندی دریافت كرده اند، با پیشرفتهای حاصله در تكنیكهای جراحی و داروهای با كیفیت تر تقویت كننده سیستم ایمنی برای جلوگیری از رد پیوند، افزایش یافته و پیوند كبد موفق و دارای شانس بقای بالای بیماران نیازمند این نوع درمان در ایران، در حال افزایش می باشد.

** افزایش دسترسی تمام بیماران نیازمند به خدمات پیوند كبد
ملك زاده، معاون وزیر بهداشت باز معتقد می باشد درحالیكه حالا حدودا 95 درصد جمعیت ایران شامل كشاورزان، كارگران، كارمندان دولت و سایر اقشار جامعه، تحت پوشش بیمه های درمانی قرار دارند، نظام سلامت ایران سبب كاهش اختلاف در میزان دسترسی بیماران طبقات مختلف اجتماعی و اقتصادی در دسترسی به خدمات پیوند كبد شده است.
وی اظهار داشت: وزارت بهداشت همین طور تلاش گسترده ای را برای پوشش صد درصدی هزینه بستری بیماران مرگ مغزی اهداكننده عضو و باز پوشش كامل بیمه ای و حمایتهای مالی و تجهیزاتی بسیار مناسب از صدها بیمار نیازمند پیوند كبد انجام داده است.
معاون وزیر بهداشت، در همین زمینه به تاسیس بزرگترین بیمارستان خیریه فوق تخصصی پیوند اعضای خاورمیانه اشاره نمود و اظهار داشت: انگیزه های عالی برای نجات جان بیماران نیازمند پیوند كبد در ایران سبب تاسیس بیمارستان خیریه فوق تخصصی پیوند اعضا «بوعلی سینا» واقع در صدرای شیراز بعنوان بزرگترین بیمارستان پیوند اعضای خاورمیانه شد؛ به صورتی كه تمام پیوندهای شیراز الان در این بیمارستان انجام میگردد كه 90 درصد هزینه های ساخت آنرا خیرین و بیماران بهبود یافته سپس پیوند كبد، پرداخت كرده اند.

** كاهش هزینه سفرهای طولانی مدت برای پیوند كبد
رییس انجمن گوارش و كبد ایران، اشاره كرد: از سویی دیگر، افزایش تعداد برنامه های پیوند كبد و توسعه آن در مناطق مختلف ایران، كاهش نیاز به سفرهای طولانی مدت برای پیوند كبد و مراقبتهای پزشكی سپس آنرا به دنبال داشته است.

** پیشرفتهای بین المللی ایران در خدمات پیوند كبد
ملك زاده، پیشرفتهای ایران در پیوند كبد را منحصر به خدمات ملی ندانست و اشاره كرد: مركز پیوند اعضای شیراز، خدمات پیوند كبد را به خارج از مرزها همچون كشورهای منطقه و آسیا: عراق، سوریه، لبنان، تاجیكستان، افغانستان، پاكستان، آذربایجان و... باز توسعه داده و ضمن انجام عمل های پیوند كبد بیماران، آموزش جراحان و كاركنان، در تاسیس مراكز پیوند كبد این كشورها نقش بسیار موثری ایفا كرده است.
علمی ** 1201 **1440


1397/10/09
14:37:38
5.0 / 5
160
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
نظر شما در مورد این مطلب
نام:
ایمیل:
نظر:
سوال:
= ۷ بعلاوه ۲
مطب نما
matabnama.ir - حقوق مادی و معنوی سایت مطب نما محفوظ است

مطب نما

نزدیکترین مطب به شما